کرونا و فساد در نظام سلامت

نظام سلامت ایران نه‌تنها از قاعده کلی آلوده شدن به فساد مستثنی نیست، بلکه در چند دهه اخیر به‌صورت سیستماتیک و بافتمند با فساد مواجه بوده است.

دانشگاه شهید بهشتی

کارشناسی ارشد جامعه‌شناسی

تصویر کرونا و فساد در نظام سلامت

بحران شیوع ویروس کرونا در چند ماه اخیر تمامی ارکان جوامع را برای مقابله با تهدیدات سلامت اعضای آن، به خود مشغول کرده است. پیچیدگی و وسعت دامنه بحران در تمامی نقاط درگیر، ضمن آن‌که ابعاد سازوکارهای دفاعی اجتماعات انسانی در برابر این ویروس را ناشناخته‌تر می‌کند، با چالش‌آفرینی و در‌هم‌تنیدگی سایر مسائل (نظیر اختلال‌های بزرگ اقتصادی) همراه است. این بحران افزون بر آن، پیوند بدیعی را با دسته‌ای از مسائل نیازمند به پاسخ فوری دولت‌ها، مانند فساد برقرار می‌کند. هدر مارکت (Heather Marquette)، استاد سیاست توسعه در دانشگاه بیرمنگام در مصاحبه اخیر خود، کرونا را «بحران خلق فرصت‌طلبی و سودجویی» معرفی کرده و معتقد است افزایش ریسک و تحرک کنش فرصت‌طلبانه افراد و سازمان‌ها را باید در بحران‌های بی‌سابقه‌ای چون کرونا یافت. هشدار او مبتنی بر حیاتی‌بودن تلاش کشورها برای مبارزه با فساد در نظام سلامت در دوران کرونا بیش از هر زمان دیگری است (سایت موسسه ابتکار جهانی).
اساساً مسئله فساد در نظام سلامت، با ماهیت پنهان و پیچیده خود، هم به سبب قرابت عرصه حیاتی سلامت با جان افراد و هم به‌موجب ارتباط عمیق آن با سایر عرصه‌ها به‌ویژه اقتصاد و سیاست، از چالش‌های جدی نظام‌های حکمرانی محسوب می‌شود. در مقدمه گزارش جهانی فساد در سال 2006 آمده است: «فساد اگرچه ممکن است در همه بخش‌های نظام حکمرانی یک کشور مشاهده ‌شده و آن را با موانع جدی روبه‌رو سازد اما در بخش سلامت می‌تواند تفاوت بین زندگی و مرگ را رقم بزند.» (گزارش جهانی فساد، 2006: 12). مرور مطالعات و شواهد تجربی حاکی از گستردگی فساد و علل آن در حوزه سلامت است و در بخش‌هایی چون تجمیع منابع مالی، تأمین منابع دارویی، تجهیزات پزشکی و آموزش و پژوهش پزشکی، ردیابی می‌شود و به‌صورت فردی، سازمان‌یافته و در روابط بین ذینفعان وقوع و شیوع می‌یابد. رشوه‌ به مسئولین دولتی برای اعمال نظارت محدود بر بازار دارو در افزایش شیوع داروهای تقلبی و نرخ مرگ و میر مؤثر است. ده درصد داروهای بازار جهانی تقلبی است که این میزان در برخی کشورهای آفریقایی به 50 درصد نیز می‌رسد (نوردبرگ، 2008: 4). کنترل ضعیف بر روابط مؤسسات تولیدات پزشکی با پزشکان به تبانی برای فروش و تبلیغ محصولات، تصویب، اعتباربخشی و صدور مجوز در مراکز درمانی منجر شده است (گزارش جهانی فساد، 2006: 5). فقدان شفافیت مدیریت مالی دولت، اختلاس و سرقت از بودجه بهداشتی (نشتی بودجه) در شوراهای محلی یا منطقه‌ای اوگاندا و تانزانیا را رقم زد، به گونه‌ای که تا 41 درصد از هزینه‌ای که از مرکز تخصیص داده شده بود در محل خرج نشد و 5 تا10 درصد از بودجه سلامت کامبوج در مرکز و قبل از اینکه به محل (وزارت بهداشت) برسد، از بین رفت (همان: 23). ملاحظات و نفوذ سیاسی، خویشاوندمداری و پارتی‌بازی در انتخاب افراد برای فرصت‌های آموزشی، انتصاب، استخدام پرسنل بهداشتی (نوردبرگ، 2008: 30) و خطر پرداخت رشوه برای رفتن به دانشکده پزشکی یا دیگر مراکز آموزشی قبل از کار و برای دریافت کسب نمره و مدرک نمونه‌ای از فساد در حوزه آموزش پزشکی است (ویان، 2008: 85).
نظام سلامت ایران نیز نه‌تنها از قاعده کلی آلوده شدن به فساد مستثنی نیست، بلکه در چند دهه اخیر به‌صورت سیستماتیک و بافتمند با فساد مواجه بوده است. گواه این مدعا، غفلت سیاست‌پژوهی و سیاست‌گذاری سلامت از این مسئله است که ایجاد زنجیره‌ای از مسائل نظیر اتلاف منابع اقتصادی، نابرابری در دسترسی کنشگران به خدمات و تضییع اعتماد عمومی را می‌توان خروجی کژکارکردی نهادهای پژوهشی، سیاست‌گذاری و اجرایی در مقابله با فساد دانست. نتیجه یک مطالعه نظری و پژوهش میدانی با رویکرد کیفی (اکبری ۱۳۹۸) نشان از مهجور بودن ادبیات مربوط به فساد در عرصه سلامت ایران، تسری و تکرار دیدگاه‌های تقلیل‌گرایانه و یک‌جانبه از مسئله در معدود منابع موجود و ارتباط اندک خروجی مطالعات با نهادهای سیاستی مربوطه در ارائه راهکارهای پیشگیرانه و روش‌های مداخله‌گر دارد. حکمرانی سلامت ، از طرف دیگر در ایجاد مبنا برای سیاست‌های ضد فساد با محوریت شفافیت اطلاعات، عملکرد ضعیفی اتخاذ کرده است و اغلب طرح‌ها و برنامه‌های بی‌اساس نظیر طرح تحول نظام سلامت، نه تنها سهم مؤثری در کاهش هزینه‌های بهداشت و درمان و ارتقاء عدالت همگانی ایفا نکرده، بلکه پایداری نظام سلامت را با فسادهای احتمالی به مخاطره افکنده است. در ادامه اشاره خواهد شد که افزایش جریان سرمایه به معنای تقویت قدرت سیاسی و اقتصادی و به تبع آن بروز فساد است. سازوکار مدیریت سلامت در اجرای طرح تحول با سرزیر بودجه 65 هزار میلیارد ریالی به میزان 92 درصد سرانه ماهیانه خدمات آزمایشگاهی هر بیمه‌شده را طی یک سال (1393 نسبت به 1392) افزایش داده است (طرح تحول سلامت در مسیر پایداری ۱۳۹۵).
نظام‌های حیاتی سلامت در حال حاضر به‌عنوان یکی از پیچیده‌ترین و پرهزینه‌ترین شبکه‌های سازمانی، مرکز توجه حاکمیت و مردم‌ در حل بحران کرونا قرارگرفته‌اند اما تمرکز بر خطرات فساد در این عرصه در اغلب کشورها محدود و ناکافی بوده است. نظر به این موضوع که فساد به‌طورکلی میزان رشد اقتصادی، مشروعیت سیاسی و اعتماد عمومی را به مخاطره می‌اندازد و عملکرد نظام‌های بهداشتی را به‌ویژه در شرایط هم‌افزایی عرضه و تقاضا تضعیف می‌کند، ادراک عمیق ارتباط بین کرونا و فساد ضرورت می‌یابد. بنابراین می‌توان گفت، پیدایش بحران‌هایی چون کرونا باوجود مبهم بودن، ابعادی از ویروسی مهلک‌تر با اثر تدریجی و اغلب غیرمستقیم یعنی فساد را برای ساختار کلان نظام سلامت شناسایی می‌کند و بیش‌ازپیش لزوم مطالعه، بازاندیشی، گفتمان‌سازی و سیاست‌های مقابله‌ای در این مورد را آشکار می‌سازد. به ‌بیان دیگر، کرونا و اثرات ناشی از آن، درس‌هایی برای حکمرانی و تلنگری در جهت توانمندسازی دولت‌ها در امر سیاست‌گذاری برای مبارزه با فساد است. بر این مبنا، مقصود اصلی نوشتار حاضر، یافتن زمینه‌هایی در نظام‌های سلامت (با نگاه ویژه، ایران) است که در عصر کرونا این بخش را به‌صورت ویژه مستعد بروز فساد می‌کند و نیازمند تجویزهای راهبردی است.
1. حجم فراوان سرمایه‌گذاری‌های مالی و کمک‌های بین‌المللی
منابع مطالعاتی در حوزه اقتصاد سلامت، حجم سرمایه‌گذاری‌ در این عرصه را تا قبل از سال 2020 و شیوع بحران کرونا، رقمی معادل 10 تریلیون دلار پیش‌بینی کردند که از سال 2008 تاکنون بیش از سه برابر شده است (بوچارد، 2004؛ پائولوتچی به نقل از کوتلیکف، 2010). از طرف دیگر، داده‌های تجربی از پژوهش‌های فساد با رویکرد اقتصاد سیاسی، افزایش احتمال وقوع این مسئله را در نقاطی که وجوه کثیری در گردش است، اثبات کرده‌اند (هاسمن و سیوداف به نقل از گزارش جهانی فساد، 2006: 4). زیرا تشکیل شبکه قدرت سیاسی و اقتصادی، اغلب در نقاطی ظرفیت می‌یابد که پول فراوانی به آن تزریق شده است. بدون شک اپیدمی کرونا، تأمین هزینه‌های سلامت را به میزان قابل‌توجهی ارتقاء داده است که این هزینه‌ها در یک شمای کلی به سه دسته تقسیم می‌شوند: هزینه‌های مربوط به پیشگیری و کنترل نظیر تولید ماسک، مواد ضدعفونی‌کننده و در مراحل پیشرفته تولید واکسن، هزینه‌های تشخیصی مانند تولید کیت‌های آزمایشگاهی و هزینه‌های درمانی که به‌عنوان نمونه متشکل از تهیه و توزیع دارو و اقامت در بیمارستان است. صرف سرمایه برای اجرای طرح فاصله‌گذاری فیزیکی هم در رسته هزینه‌های مربوط به کنترل شیوع بیماری قرار می‌گیرد.
بنابراین، در شرایط کوچک شدن اقتصادها در جهان و کمبود منابع، بودجه دولت‌ها، سرمایه‌های بخش خصوصی و کمک‌های بین‌المللی (به‌ویژه در کشورهای آفریقایی) به نظام‌های سلامت متمایل شده است. در چنین موقعیتی چنانچه پاسخ تأمین‌کنندگان (با نقش محوری دولت) به تهدیدات بیماری، مبتنی بر ارائه گزارش‌های شفاف‌ و به‌موقع مالی، رفع انحصار خدمات و سازوکارهای نظارت و پاسخگویی نباشد، پیامدهایی چون هدر رفت منابع اقتصادی برای خدمت‌رسانی و تضعیف اعتماد اجتماعی، دور از انتظار نخواهد بود. زیرا فرصت مساعدی برای ذینفعان و گروه‌های اصلی سلامت برای فعل‌وانفعالات فاسد مهیا می‌شود. توضیح آن‌که نظام سلامت در صورت محدودیت بودجه و کمبود منابع نیز با نمونه‌‌هایی از انتقالات فاسد رو به روست. داده‌های جهانی، نمایانگر پرداخت رشوه بیماران مبتلا به کرونا برای دسترسی به معالجه ضروری یا دریافت دارو در نواحی فاقد امکانات است. با این‌حال، دامنه این نوع فعالیت‌ها در مقایسه با مناطقی که پول بیشتری در جریان است، محدودتر بوده و اغلب نه در بین ذینفعان اصلی بلکه بین مصرف‌کنندگان و ارائه‌دهندگان خدمات وقوع می‌یابد و نوعی فساد خرد قلمداد می‌شود.
بر اساس محتوای این بخش، نظام سلامت ایران فی‌نفسه از جهت منابع عظیم هزینه شده در عرصه سلامت به‌شدت در برابر فساد آسیب‌پذیر بوده و نشتی سرمایه در وزارتخانه‌ای که رقم بودجه آن از سال 1390 تا سال 1398، به میزان 5.5 برابر افزایش یافته است، وجود دارد (منبع شماره ۹). همچنین، بر پایه آمارهای غیررسمی، رقم اختصاص‌یافته به وزارت بهداشت پس از وقوع کرونا بین 400 تا 530 میلیارد تومان در نوسان است (ایرنا). این در حالی است که کادر درمانی در چند ماه اخیر با معوقات پرداختی برای مقابله با کرونا مواجه شده است (روزنامه شرق). ضمن آن‌که در 8 ماه اخیر، کمک‌های نقدی و غیر نقدی (تجهیزات پزشکی)، از سوی سازمان‌های بین‌المللی چون سازمان بهداشت جهانی و صندوق جمعیت سازمان ملل متحد به بسیاری از کشورها از جمله ایران صورت گرفت که البته میزان واقعی آن باوجود درخواست رسمی بیش از ده شبکه ملی و تخصصی سازمان‌های غیردولتی، تاکنون شفا‌ف‌سازی نشده است. نکته آن‌که در اینجا تنها رقم بودجه و کمک‌های جهانی لحاظ شده است و سایر مبالغ صرف شده به‌وسیله سازمان‌های بیمه‌گر خصوصی و دولتی و شهروندان مدنظر قرار نگرفته است. سوء مدیریت بودجه، اختلاف فاحش در اعلام ارقام اختصاصی و فقدان برنامه مدون برای کنترل فساد، آن هم در شرایطی که دولت با کاهش ظرفیت و کسری فزاینده بودجه و افت درآمدهای نفتی مواجه شده است، خود مولد چالش‌های جدیدی در اقتصاد ایران خواهد بود.
2. تعارض منافع
تعارض منافع به معنای قرارگیری ذینفعان به فراخور مسئولیت خود در دوراهی اهداف متعارض و واگرا (منفعت شخصی و گروهی در مقابل وظیفه حرفه‌ای) است که هدف دوم ، هدف اول را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد. این مفهوم پرمناقشه، بر پایه تئوری‌‌های مدیریت، اقتصاد، حقوق و علوم سیاسی لزوما به فساد نمی‌انجامد اما کنش افراد و عملکرد آنان در این موقعیت، منشأ بسیاری از انواع فساد است. موضوع حائز توجه آن است که درک تعارض منافع در بخش سلامت کشورهای مختلف و تلاش برای استانداردسازی کنترل آن، عمیقاً تابع شناخت بستر شکل‌گیری این موقعیت است. جستجوها نشان می‌دهد که تعارض منافع فردی و ساختاری از زمینه‌های اصلی بروز فساد در نظام سلامت ایران است. مباحث این مفهوم به لحاظ کشف مصادیق، تبعات و تعدد اشخاص و گروه‌ها از تفصیل بسیاری برخوردار بوده و همچنان ابعاد آن در عرصه حکمرانی سلامت و سایر بخش‌ها آشکار نیست. به‌زعم نگارنده، سه گروه اصلی کنشگر با منافع متعارض بالقوه‌ای مواجه می‌شوند:
دسته اول، متخصصین ارشد شرکت‌های دارویی در جایگاه تأمین‌کنندگان خدمات تحت‌تأثیر تعارض منافع، مناسباتی از فساد را در فرآیندهای دارویی از مرحله ثبت تا ارائه به مصرف‌کننده رقم می‌زنند. زمانی که تولیدکنندگان دارو خود، مالک یا سهامدار صنایع داروسازی باشند یا در گذشته در پست دولتی مشغول به کار بوده و هم‌اکنون بدون هیچ محدودیتی در بخش خصوصی فعالیت می‌کنند یا در وضعیتی که شخص داروساز علاوه بر مالکیت داروخانه‌‌های پر رفت‌وآمد، مسئولیتی در نظام ثبت یا تنظیم قیمت دارو داشته باشد، پیدایش برخی مصادیق فساد مانند تولید و توزیع داروهای تقلبی، سرقت دارو و فروش مجدد آن در بازار سیاه، تجویز بیش‌ازحد داروهای غیرضروری، محتمل‌تر خواهد بود. در شرایط حاضر، اعمال مفسدانه متولیان منفعت‌طلب و ناقض منافع عمومی در حوزه سودآور دارو، یکی از علل خرید و فروش داروهای تقلبی و گرانی داروهای ضروری برای بیماران مبتلا به کرونا و احتکار اقلامی چون ماسک و مواد ضدعفونی‌کننده برای همگان است. تعارض منافع در نظام دارویی کشور در چند ماه اخیر تا جایی پیش رفت که برخی از کارشناسان، فعالین و صاحب‌منصبان پیشین سلامت در اردیبهشت‌ماه سال جاری در بخشی از نامه‌ خود به وزیر بهداشت خواستار رسیدگی جدی به تعارض منافع مسئولین مخصوصاً در امر واردات و صادرات دارو شدند.
تعارض منافع در دسته دوم، مربوط به مدیران ارشد بیمه در جایگاه پرداخت‌کنندگان خدمات است که در اینجا به دو نمونه آن اشاره می‌شود. نخست، اعضای شورای عالی بیمه خدمات درمانی مسئولیت تصویب سیاست‌ها، راهبردها و خط‌مشی‌های مربوط به بیمه سلامت و بازنگری سالانه ارزش نسبی تعیین تعرفه خدمات سلامت را بر عهده‌ دارند. چنانچه این اعضا، دوشغله یا چندشغله بوده و سابقه سکانداری سازمان‌های بیمه‌گر خصوصی و دولتی را دارا باشند یا همزمان به حرفه طبابت هم بپردازند، مجالی برای فساد فراهم می‌شود. در این موقعیت تعارض منافع و تشکیل شبکه قدرت، امکان تنظیم تعرفه‌‌های پزشکی در جهت منافع عده‌ای میسر شده و با آرمان‌های عدالت‌محور نظام سلامت در تقابل است. دوم، سازمان تأمین اجتماعی به‌عنوان بزرگ‌ترین سازمان بیمه‌ای کشور با پوشش‌دهی نیمی از جمعیت بیمه‌شده و صرف هزینه سالانه بیش از 70 هزار میلیارد تومان، با تعارضات منافع متعددی در ساختار حکمرانی خود دست به گریبان است. زمانی که مدیران مؤسسات وابسته به سازمان (نظیر شرکت سرمایه‌گذاری تأمین اجتماعی مشهور به شستا یا هلدینگ گردشگری تأمین اجتماعی مشهور به هگتا)، همزمان سمتی مانند نظارت بر عملکرد مراکز زیرمجموعه خود را دارا باشند، ممکن است عواید شخصی بر بررسی و شفاف‌سازی موارد خلاف قانون این مراکز ترجیح یابد. برآیند چنین وضعیتی عملکرد بیمه‌ها را به‌عنوان رابط مالی اصلی بین پزشک و بیمار (مبتلا به کرونا) تضعیف کرده و نقش پشتوانه‌ای آن را به حاشیه می‌کشاند.
دسته سوم، منوط به نحوه فعالیت پزشکان بخش خصوصی و دولتی است که از رفت‌وآمد آن‌ها بین بخش دولتی و خصوصی تا ارتباطات مادی و غیرمادی با صنایع پرسود سلامت در جایگاه تعارض منافع قرارگرفته و احتمال کنش فسادآمیز افزون می‌یابد (لازم به توضیح است، آمد و شد بین دو بخش یا همان مدیریت جابه‌جایی مقامات دولتی به بخش خصوصی و بالعکس که از آن با عنوان درب‌های گردان (Door Revolving) یاد می‌شود، به‌شدت تحت‌الشعاع نحوه عملکرد بیمه‌ها قرار می‌گیرد. ناکارآمدی این مؤسسات که در مواردی مانند کسورات پرداختی و عدم تعیین دقیق و شفاف تعرفه‌ها نمود می‌یابد، فرصتی برای رفت‌وبرگشت پزشکان بین بخش دولتی و خصوصی است). ارجاع بیماران مبتلا به کرونا از مراکز درمانی دولتی به بیمارستان‌های خصوصی در صورت وجود امکان ادامه درمان در همان مرکز یا طولانی کردن مدت‌زمان بستری در مواقع فاقد ضرورت می‌تواند پیامدهای احتمالی موقعیت‌های فوق باشد. چنانچه پزشک علاوه بر طبابت، مالکیت آزمایشگاه‌های فعال در تشخیص کرونا را داشته باشد، انجام تست برای دوستان، خویشاوندان یا افراد دارای تمکن مالی _با ورود کیت‌های جدید_ محتمل بوده و حاصل آن، محرومیت جمعیتی است که در مواقع بحرانی برای تشخیص بیماری مراجعه کرده‌اند.
3. ضعف حاکمیت قانون
ابتکار جهانی (Global Initiative) به‌عنوان مؤسسه‌ای فعال در زمینه دموکراسی، توسعه و مقابله با جرائم سازمان‌یافته فراملی در آخرین گزارش خود، گونه‌های نوینی از حاکمیت ضعیف قانون و فساد به‌واسطه تهدیدات کرونا را شناسایی کرده است که عبارت‌اند از: سرقت تجهیزات پزشکی توسط باندهای جنایت سازمان‌یافته، فروش غیرقانونی دارو و لوازم پزشکی به‌صورت آنلاین، کلاه‌برداری در تجارت دارو و فساد بیمارستان‌ها در مبادلات وسایل محافظ شخصی و دستگاه‌های تهویه.
سازمان توسعه و همکاری‌های اقتصادی (OECD) نیز عدم ضمانت اساسی حاکمیت قانون را به‌ویژه در همه‌گیری کرونا، علت بنیادین فساد و جرائم جدی رشوه‌خواری معرفی می‌کند که با افزایش بی‌اعتمادی شهروندان و ناپایداری نظام سلامت همراه است. درواقع، فساد گسترده و فراگیر با تکیه‌بر شواهد اثبات‌شده، یکی از مهم‌ترین نشانه‌های ضعف بنیادین حاکمیت قانون محسوب می‌شود و بالعکس بالا بودن حاکمیت قانون در جوامع، نقش کاهندگی فساد را داراست. وب‌سایت بانک جهانی به‌عنوان نخستین مرجع مطرح‌کننده مفهوم حکمرانی که پیرامون تعاریف، شاخص‌ها و نحوه اندازه‌گیری آن، گزارش‌های متعددی ارائه می‌کند، در آخرین گزارش خود حاکمیت قانون و کنترل فساد را از شاخص‌های اصلی حکمرانی خوب در 200 کشور مورد مطالعه معرفی کرده است.
طبق آخرین اطلاعات در سایت مؤسسه شفافیت بین‌الملل ، رتبه ایران در میزان ادراک فساد از بین 198 کشور مورد بررسی، 146 و با حاکمیت قانون 20 درصد، برآورد شده است. فارغ از انتقادات وارده بر روش سنجش ادراک فساد از جمله عدم کفایت در برآورد میزان واقعی فساد و لزوم بهره‌گیری از سایر روش‌های مکمل نظیر پیمایش تجربه فساد، ارقام فوق مسئله مهمی را برجسته می‌کند. چنانکه پیداست، رتبه ایران در شاخص فساد و حاکمیت قانون، نامطلوب است. داده‌هایی از حاکمیت قوانین سلامت در دسترس نیست و سنجش آن نیازمند تبیین دقیق‌تری از منظر حقوقی، سیاست‌گذاری و جامعه‌شناختی است. اما با مفروض دانستن این‌همانی کنشگران جامعه و بازیگران نظام سلامت (دولت، بیمه‌های دولتی و خصوصی، تأمین‌کنندگان، ارائه‌دهندگان و مصرف‌کنندگان خدمات)، عدم تمکین به قانون در این عرصه نیز از زمینه‌های اصلی افزایش ریسک تخلف فساد محسوب می‌شود. جعل صورتحساب‌های بیمه، تبادلات غیرقانونی مانند رشوه، خریدوفروش ملزومات تقلبی، افزایش درآمدهای غیرقانونی مقامات سلامت و گریز از قوانین در ارجاعات بیماران، تنها نمونه‌ای از فسادهای منبعث از حاکمیت ضعیف قانون است که در عصر کرونا، حوزه سلامت را آسیب‌پذیرتر و با عواقب جدی‌تری روبه‌رو می‌کند.
جمع‌بندی و پیشنهادهای سیاستی
نوشتار حاضر بر اساس مطالعات و نتایج ارزیابی‌های صورت گرفته در پژوهش‌های قبلی نگارنده، تهیه ‌شده و تاکنون شواهد تجربی متقنی از فساد در ایران پس از ورود کرونا، به دست نیامده است. با این وجود، اقتضای تمرکز بر فسادهای احتمالی در شرایط فعلی و توجه به تجربه‌های بین‌المللی، مبنایی برای کشف پاسخ‌های حکمرانی به بحران بی‌بدیل کرونا است. گلوگاه‌های اصلی فساد که در بالا ذکر شد، بیش از هر چیز متأثر از حکمرانی ضعیف است و مزمن‌ترین خروجی آن صدمه‌‌ای است که بر پیکره اعتماد اجتماعی وارد می‌شود. اساساً منشأ پیدایی ایده حکمرانی خوب در دهه 1980، به اعتقاد برخی از صاحب‌نظران، به دنبال خلل ایجاد شده در اعتماد مردم به حاکمیت ارائه شد و استقبال از آن در ادبیات سیاسی و فساد پژوهی به‌منظور ترمیم اعتماد اجتماعی، صورت گرفت. منطق حکمرانی و شاخص‌های آن در نظام سلامت با اتکا بر دیدگاه نظریه‌پردازانی چون مورین لوییس بر عدم یا کمبود توانمندی و کارایی دولت در نقش مؤثرترین کنشگر سلامت برای مبارزه با فساد، استوار است (لوییس، 2006: 8).
بر مبنای آنچه تا اینجا گفته شد، تبیین ورود سرمایه‌های گزاف، تعارض منافع و ضعف حاکمیت قانون با رویکرد حکمرانی و سیاست‌گذاری سلامت، امکان‌پذیر است که به تفکیک در ادامه تشریح می‌شود:
1. کیفیت و اثربخشی در بحث تقویت تزریق وجوه نظام سلامت به نحوه خرج کردن و بهره‌وری آن بستگی دارد و صرف منابع افزون، فی‌نفسه ضمانتی برای بهبود وضعیت سلامتی و شاخص‌های بهداشتی نیست (ویتر، 2013: 22). به‌خصوص در موقعیتی که ویژگی منحصربه‌فرد حوزه سلامت یعنی بی‌کشش بودن تقاضای خدمات، برجسته‌تر شده است . به‌بیان‌دیگر، ماهیت پنهان و ناشناس بحران کرونا بر گستره ابهاماتی مانند آن‌که چه کسی و در چه زمانی مبتلا خواهد شد یا نیاز او برای درمان چگونه خواهد بود، می‌افزاید. از طرف دیگر، کنشگران به‌تناسب نقش خود در فاصله عمیق اطلاعاتی قرار دارند. درنتیجه، ایجاد تعادل و هماهنگی بین هزینه‌ها و اثربخشی آن در گام اول با شفاف‌سازی تبادلات مالی فراهم می‌شود. در حال حاضر، برخی کشورها پیمایش شفافیت بودجه و سایر سرمایه‌‌ها را برای جلوگیری یا کاهش تحریف سیستم‌های مالی از سر گرفته‌اند. ظرفیت اندک دولت در انتشار داده‌های باز، شفاف‌سازی مدیریت مالی و نظارت یکپارچه، پاسخگویی این نهاد را به‌منظور ممانعت از خطرات فساد با شکست مواجه می‌کند.
2. عملکرد پایدار حکمرانی در مدیریت تعارض منافع نیز تجلی می‌یابد. مراد متن پیش‌رو در تبیین تعارض منافع به‌هیچ‌وجه خدشه وارد کردن به فعالیت تلاشگران واقعی سلامت مخصوصاً پزشکان که در صف اول مداوای بیماران در بحران کرونا قرار دارند، نیست. چه‌بسا افراد و گروه‌های در معرض تعارض منافع فارغ از انگیزه‌های شخصی، قربانی شرایط نابسامان ساختاری و زاینده فساد نظیر فقدان سازوکار مشخص برای شفافیت‌ هستند. این مسئله، ذینفعان را در تشخیص آن‌که چه فرآیندی آنان را در انتخاب بین سلامت بیمار یا منفعت مالی و غیرمالی قرار می‌دهد، دچار مشکل می‌کند. مضاف بر آن‌، فقدان استراتژی مشخص در مدیریت سرمایه‌گذاری‌های کلان، انگیزه‌ها و تفکرات سودآور و مفسدانه را برای آنان که در موقعیت تعارض منافع قرار دارند، تشدید و به‌گونه‌ای غیرمستقیم بر امکان وقوع فساد مؤثر است. نظر به نتایج این چرخه که به‌طورکلی کیفیت خدمات درمانی و سلامت جانی و مالی مصرف‌کنندگان را تهدید می‌کند، وجوب تدوین مقررات، سیاست‌گذاری‌ها و ارائه دستورالعمل‌های مدیریتی برای کنترل تعارض منافع در ساختار حکمرانی نظام سلامت ایران به‌مانند بسیاری از کشورها است. لایحه قانون مدیریت تعارض منافع در نظام سیاسی و اداری کشور ما نیز در چند سال گذشته موردتوجه قرار گرفت و در آبان 1398، تصویب شد. این قانون در کنار سایر سیاست‌های کلی نظیر شفافیت، می‌تواند گام مهمی در پیشگیری و برخورد با فساد باشد. تجربه‌های موفق جهانی نشان می‌دهد، نقطه آغازین خط‌مشی‌های مبتنی بر نظارت عمومی و پاسخگو نگه‌داشتن صاحب‌منصبان درگیر در تعارض منافع از شفاف‌سازی داده‌های مربوط به درآمدها و مسئولیت‌های پیشین آن‌هاست.
3. به طور کلی، نهادمندی قانون در ایران با درجه‌ای از ابهام در چگونگی حضور قانون در جامعه و نبود چهارچوب مشخص در تعبیر آن، ملازم است. مبحث حاکمیت قوانین سلامت برای ریشه‌یابی فساد از آن جهت که با خروج سرمایه و تعارض منافع پیوند عمیقی دارد، از موارد مغفول اما کاربردی به‌حساب می‌آید. سرقت وجوه و تقلب در فرآیند انتقال آن از مرکز تخصیص (وزارت بهداشت) به محل اصلی (به طور مثال مراکز درمانی)، گونه‌ای از موارد ضعف حاکمیت قانون است و پیامد عمده آن در دسترسی نابرابر مصرف‌کنندگان (مبتلایان کرونا) به منابع، ردیابی می‌شود. از طرف دیگر، حدود بازاریابی صنایع سلامت و ارتباط آن با ارائه‌دهندگان خدمات و ایجاد محدودیت در مسئولیت ذینفعان به‌وسیله قوانین مشخص تعریف می‌شود و نبود ضوابط یا کمبود الزام‌آوری به آن، خود سرمنشأ و تقویت‌کننده بروز تعارض منافع و فساد است. در موضوع قانون مدیریت تعارض منافع آنچه بیش از ضابطه‌مندی این مسئله اهمیت دارد، بررسی قابل اجرا بودن قانون، میزان اثربخشی و حاکمیت آن از منظر حقوقی، سیاست‌گذاری، اجتماعی و اقتصادی در تمامی عرصه‌ها از جمله نظام سلامت است.
در پایان باید گفت بهبود حکمرانی خوب در نظام‌های سلامت، ضرورتی غیرقابل انکار در اصلاحات طولانی‌مدت برای مهار فساد است که نحوه تأثیر و مداومت ابعاد آن یعنی شفافیت، نظارت و پاسخگویی در مواقع بروز بحران‌هایی چون کرونا، آشکار می‌شود. تفسیر شواهد مربوط به کرونا و فساد، خود سنجشی از میزان توانمندی دولت‌ها برای ابقاء یا تقویت اعتماد و انسجام اجتماعی است. به عنوان مثال، کمک‌های بشردوستانه سازمان‎های تحقیقاتی به دولت گینه برای مقابله با شیوع ویروس ابولا در سال 2014، به گونه‌ای بود که مقیاس جدیت و اهتمام حکمرانی برای مقابله با فساد مشخص شد. جریان بالای سرمایه، رشوه مقامات برای دریافت خدمات بیشتر و فروش مجدد داروها، ویروس ابولا را به تجارت ابولا مبدل کرد. چالش‌هایی از این نوع به درک بهتر رابطه بحران، نوع پاسخ و زمینه آن توسط دولت، سازمان‌های مردم‌نهاد و حامیان مالی بین‌المللی منجر شد (سایت شفافیت بین‌الملل). نقشه راه نظام سلامت ایران نیز در امر فساد به‌ویژه در زمان حاضر، وابسته به حمایت حکمرانی سلامت از برنامه‌های اساسی چون شفاف‌سازی است. شفافیت اطلاعات، پیش از واکنش متولیان به پاسخگویی درونی و بیرونی، تسهیم عادلانه قدرت میان ذینفعان را در پی دارد. بدین‌صورت که با افزایش سطح نظارت در جامعه و گسترش اراده سیاسی، حاکمیت قانون و کنترل قدرت بیشتر و وسوسه فساد محدود خواهد شد.

منابع فارسی
1. آکرمن، سوزان رز (1385)، فساد و دولت: علت‌ها، پیامدها و اصلاح، ترجمه منوچهر صبوری، نشر پردیس دانش.
2. اکبری، زهرا (1398)، بررسی و تبیین بروز فساد در نظام سلامت ایران، استاد راهنما: دکتر محمد فاضلی، پایان‌نامه کارشناسی ارشد رشته جامعه‌شناسی، دانشکده علوم انسانی دانشگاه شهید بهشتی.
3. جانسون، جیمز ای؛ استاسکوپف، کارلین اچ (1397)، نظام‌های سلامت تطبیقی چشم‌انداز جهانی، ترجمه ایروان مسعودی اصل، مؤسسه عالی پژوهش تأمین اجتماعی.
4. جودکی، حسین (1396)، شناسایی فسادهای احتمالی در نظام سلامت، مؤسسه عالی پژوهش تأمین اجتماعی.
5. طرح تحول سلامت در مسیر پایداری (1395)، مؤسسه عالی پژوهش تأمین اجتماعی.
6. فاضلی، محمد (1388)، مقدمه‌ای بر سنجش فساد، مرکز افکار سنجی دانشجویان ایران.
7. قلی‌پور، رحمت‌الله (1384)، تحلیل رابطه الگوی حکمرانی خوب و فساد اداری، مجله مدیریت فرهنگ سازمانی، شماره 10.
8. کاویانی، زهرا (1399)، اقتصاد 99 در سایه کرونا، مجله تازه‌های اقتصاد، شماره 160.
9. ماده واحده و جداول کلان منابع و مصارف بودجه کشور (1398-1390)، انتشارات معاونت برنامه‌ریزی نظارت راهبردی رئیس‌ جمهور.
10. ویتر، سوفی (1393)، اقتصاد بهداشت برای کشورهای درحال‌توسعه "راهنمای عملی"، ترجمه ابوالقاسم پوررضا، انتشارات سمت.


منابع انگلیسی

11. Global Corruption Report (2006), Transparency International.org
12. Hussman,Karen (2011);Addressing corruption in the health sector:securing equitable access to health care for every one. http://www.u4.no
13. Nordberg, Karin (2008), Corruption in the health sector (2008), http://www.u4.no
14. Lewis m (2006), Governance and corruption in public health care system, center for global development.
15. Transparency International.org
16. Vian,Taryn(2008);Review of corruption in the health sector:Theory, methods and interventions.Health policy and planning. http://www.u4.no
17. https://iran-bssc.ir/
18. https://globalinitiative.net/corruption-coronavirus/
19. http://www.oecd.org/coronavirus/policy-responses/policy-measures-to-avoid-corruption-and-bribery-in-the-covid-19-response-and-recovery-225abff3/
20. http://info.worldbank.org

125513
ارسال نظر

  1. مخاطبان و فرهیختگان گرامی؛ نظرات حاوی مطالب توهین یا بی‌احترامی به اشخاص، قومیت‌ها، عقاید دیگران، موارد مغایر با قوانین کشور منتشر نمی‌شود.